• 応募回
  • 第1回 2024年9月30日締切
  • 第2回 2024年12月15日締切
  • 第3回 2025年2月19日締切

• 郵便番号

  ※数字は全て半角で記入例のように入力してください。

  ※"-"（ハイフン）は不要です。

• 住所

• 氏名

• 氏名ふりがな

• 生年月日

  ※数字は全て半角で記入例のように入力してください。

• 性別

  • 男性
  • 女性

• 電話番号

  ※数字は全て半角で記入例のように入力してください。

• メールアドレス

  ※半角英数記号でのみ入力できます。

• 毎日健康ポイントの集計期間

  「2024/7/1 ～ 2025/2/15の範囲でご入力下さい」

  集計開始日
  

  集計終了日
  

• 毎日健康ポイントのポイント数

  ※数字は全て半角で記入例のように入力してください。

• 毎日健康ポイントの目標

• お出かけ健康ポイントの集計期間

  「2024/4/1 ～ 2025/2/15の範囲でご入力下さい」

  集計開始日
  

  集計終了日
  

• お出かけ健康ポイントのポイント数

  ※数字は全て半角で記入例のように入力してください。

• 毎日健康ポイントとお出かけ健康ポイントの合計

  ※数字は全て半角で記入例のように入力してください。

アンケートの回答にご協力ください

• この事業を何でお知りになりましたか？

  • 広報なごや
  • 市公式ホームページ
  • 新聞・テレビ・ラジオ
  • 家族・知人・友達から
  • 職場から
  • その他

• この事業に参加した理由は何ですか？

  • 健康のために何かしようと思ったから
  • 家族や知人に勧められたから
  • 健診（検診）の結果が良くなかったから
  • 優待カードMyCa（まいか）がもらえるから
  • お楽しみ特典があるから
  • その他

• この事業に昨年度も参加しましたか？

  • 参加した
  • 参加していない(今年初めて)

• 日々の生活習慣を見直すきっかけになりましたか？

  • はい
  • いいえ

• 今後も健康づくりの取り組みを継続しますか？

  • はい
  • いいえ

• 健康マイレージの参加前後で体重に変化はありましたか？

  • 大きく減った（2kg以上）
  • やや減った（2kg未満）
  • あまり変わらなかった
  • やや増えた（2kg未満）
  • 大きく増えた（2kg以上）

• 健康マイレージの参加前後で日々の歩数に変化がありましたか？

  • 変化はない
  • 1,000歩程度増えた
  • 2,000〜3,000歩程度増えた
  • 4,000〜5,000歩程度増えた
  • 6,000歩以上増えた
  • 減った

• 現在、名古屋市の国民健康保険に加入していますか？

  • はい
  • いいえ

• 「はい」と答えた方のみ、「名古屋市の国民健康保険の番号（8ケタ）」を入力ください（任意）

  （なごや健康マイレージお楽しみ特典とは別にマナカチャージ券が当たるチャンスがあります。詳しくは市公式ウェブサイトをご覧ください。）

• その他ご意見・ご要望

ご希望の「お楽しみ特典」をお選びください