• 応募回
  • 第1回 令和5年9月30日締切
  • 第2回 令和5年12月31日締切
  • 第3回 令和6年3月4日締切

• 郵便番号

  ※数字は全て半角で記入例のように入力してください。

  ※"-"（ハイフン）は不要です。

• 住所

• 氏名

• 氏名ふりがな

• 生年月日

  ※数字は全て半角で記入例のように入力してください。

• 性別

  • 男性
  • 女性

• 電話番号

  ※数字は全て半角で記入例のように入力してください。

• メールアドレス

  ※半角英数記号でのみ入力できます。

• 毎日健康ポイントの集計期間

  「2023/7/1 ～ 2024/2/29の範囲でご入力下さい」

  集計開始日
  

  集計終了日
  

• 毎日健康ポイントのポイント数

  ※数字は全て半角で記入例のように入力してください。

• 毎日健康ポイントの目標

• お出かけ健康ポイントの集計期間

  「2023/4/1 ～ 2024/2/29の範囲でご入力下さい」

  集計開始日
  

  集計終了日
  

• お出かけ健康ポイントのポイント数

  ※数字は全て半角で記入例のように入力してください。

• 毎日健康ポイントとお出かけ健康ポイントの合計

  ※数字は全て半角で記入例のように入力してください。

差支えなければアンケートにお答えください

• この事業を何でお知りになられましたか？

  • 広報なごや
  • 市公式ホームページ
  • 新聞・テレビ
  • 家族・知人・友達から
  • 職場から
  • その他

• この事業に参加した理由は何ですか？

  • 健康のために何かしようと思ったから
  • 家族や知人に勧められたから
  • 健診（検診）の結果が良くなかったから
  • 優待カードMyCa（まいか）がもらえるから
  • お楽しみ特典があるから
  • その他

• この事業に昨年度も参加しましたか？

  • 参加した
  • 参加していない(今年初めて)

• 日々の生活習慣を見直すきっかけになりましたか？

  • はい
  • いいえ

• 今後も健康づくりの取り組みを継続しますか？

  • はい
  • いいえ

• その他ご意見・ご要望

ご希望の「Wチャンスお楽しみ特典」をお選びください